[转载] 重症康复国际29位专家共识

背景

在过去的25年里，出现了越来越多的重症监护文献来阐述ICU后长期愈后问题，包括ICU幸存者的生存、生活质量、发病率、功能状态、失业和护理费用[1]。注意力还集中在ICU获得性无力作为一种全身性神经肌肉疾病，可能主导长期愈后轨迹、增加机械通气依赖性并阻碍生存和恢复到基线功能状态的能力[2,3]。这些观察结果促进了对危重病早期活动和危重病后康复的研究。国际重症监护界越来越意识到，脓毒症或呼吸系统或多器官功能衰竭患者的卧床休息和制动，以及ICU后炎症状态，与骨骼肌萎缩和无力增加以及长期身体和神经认知功能受损有关。在这篇综述中，我们试图强调危重疾病和重症监护（例如，镇静措施）如何影响长期愈后结果，强调ICU谵妄对ICU出院后几个月认知功能障碍的影响，以提供对ICU获得性肌无力的新见解，强调基于价值的医疗保健的重要性，并描述以家庭为中心的护理的要素。

根据急性疾病（肺炎、外伤、中风、缺氧性脑损伤、心肌梗塞、脊髓损伤、烧伤等）和重症监护经历及相关负担，对长期愈后结果进行分析。就导致虚弱、谵妄、认知障碍、慢性器官功能障碍恶化或任何其他重要后遗症的发生率和机制而言，重症监护的大部分有害影响很可能也适用于急性护理。急性疾病的严重程度决定了损伤程度（随着年龄和ICU停留时间的长短），慢性疾病状态决定了康复的轨迹。

长期愈后

毫无疑问，危重疾病会因果关系影响长期的预后。然而，需要进行额外的研究来解决文献中存在的差距和局限性。例如，年龄、虚弱和合并症是慢性危重疾病的危险因素，但也会影响愈后健康情况。通过收集有关长期发病率的数据而不了解预先存在的合并症，研究通常会提供有关ICU幸存者的有偏见的情况。代理报告的验证对于了解ICU前的状态可能很重要，例如虚弱的身体方面、认知和心理健康，以及心理和社会状况，并确定适当的改进目标[4]。必须考虑患者和护理人员的病前身体、认知和心理健康状况。研究报告称，无论年龄大小，相当多的危重病幸存者都存在严重的急性认知缺陷（影响记忆力、注意力、处理速度和执行功能），几个月后仅略有改善[5]。然而，严重的认知缺陷可能主要影响病情最严重的危重患者。

ICU谵妄与认知功能障碍

疼痛、激越和谵妄的管理指南强调了认识谵妄的必要性，这是一种可能存在于多达80%的机械通气患者中的急性疾病。谵妄及其持续时间与神经认知功能障碍有关，并可能与危重病后第一年的死亡率有关[5]。然而，在观察性研究中，临床医生最多只能在三分之一的病例中发现谵妄[6]。ABCDEF捆绑包（评估、预防和管理疼痛，使用安全筛选和失败标准执行SAT和SBT，足够的镇痛和镇静、谵妄评估和管理、早期活动和锻炼以及家庭参与和赋权的选择）认识到认知、身体和社会心理问题之间的相互联系，并且正在引起人们的注意，以帮助解决这些围绕认知的问题[7]。来自加利福尼亚州的多医院质量改进计划的数据表明，超过6000名患者对依从性有剂量反应，因此对ABCDEF的依从性每增加10%，存活率和谵妄/昏迷天数的减少都会独立增加，甚至在针对年龄、疾病的急性严重程度以及开启或关闭机械通气进行调整后[7]。

ICU后的心理发病率会随着时间的推移持续存在。ICU出院一年后，多达三分之一的患者出现抑郁症状[8]，但只有11-38%的患者有病前精神病史[9]。疾病前和ICU后精神障碍之间的联系尚未完全了解。

ICU获得性肌无力

一半以上的ARDS幸存者的身体虚弱、锻炼和重返工作的能力严重受损[3，10],。多发性神经病、肌病和废用性萎缩可通过临床测试和电生理学早期发现，大约25%需要长时间机械通气的患者会出现这些症状，并且与死亡率增加有关[11]。据报道，大约一半的患者在入住ICU时出现呼吸肌无力，尤其是膈肌功能障碍，并且与死亡率增加有关[12]。半数患者在长时间控制机械通气或高水平支持通气后会发生通气引起的膈肌功能障碍，但也可能仅由脓毒血症引起（没有长时间机械通气）[13,14]。肌纤维萎缩和重塑后出现膈肌无力，并与呼吸机不同步、脱机失败、通气时间延长以及ICU住院时间和再次入院有关[15,16]。ICU出院后很长一段时间内，临床检查可能无法记录虚弱；然而，所有患者都报告了不同程度的感知虚弱，这使他们无法进行稍微剧烈运动[3，10]。

研究评估了避免制动、卧床休息和肌肉萎缩的干预措施的益处。试验评估了早期活动和康复、神经肌肉电刺激(NMES)、自行车测力计和功能性电刺激辅助自行车。在Morris等人[17]的早期试验中，运动疗法可以缩短首次起床时间以及缩短ICU和住院时间；干预还与较低的1年死亡率或再入院率相关。在三个ICU进行的开创性试验中，早期物理和作业治疗可以使机械通气和谵妄的持续时间更短，并增加了患者恢复到ICU前功能状态或回家的比例[18]。然而，最近的研究表明，运动康复或强化物理治疗缺乏临床益处[19-21]。一项纳入240名从ICU出院的患者的随机试验发现，以医院为基础的康复（包括增加物理和营养治疗以及信息提供）并未改善身体恢复或生活质量，但提高了患者对恢复的许多方面的满意度[21]。然而，最近有报道称，早期应用标准化活动可有效改善外科ICU患者出院时的功能活动度[21]。

营养支持在减少ICU获得性肌无力方面的作用仍不清楚。一项随机对照试验表明早期肠外营养会加重虚弱和延迟恢复[11]。需要进一步的工作来研究在危重病的急性期和急性期后，高剂量与低剂量蛋白质结合主动和被动动员在恢复中的作用[22]。需要证据来调和营养干预缺乏临床益处和增加底物（蛋白质）实际上可能增强肌肉蛋白水解的可能性很高[33]。

镇静作用

评估ICU幸存者短期和长期身体和心理障碍发病率的主要挑战是早期和长期镇静的使用。镇静对脱机时间、临床医生实施早期活动的能力、认知功能障碍、健康相关生活质量(health-related qualityof life,HRQOL)和死亡率都有影响[24]。在SLEAP试验中，26%的患者报告在第28天时无法回忆起ICU事件[25]。然而，在第28天时，70%的人报告了与HRQOL改变和创伤后应激症状相关的妄想记忆。在这项研究中，缺乏对ICU事件的回忆与咪达唑仑和芬太尼的使用独立相关，但妄想记忆不是。其他研究报告了不同的结果。Treggiari及其同事[26]进行的一项随机试验表明，与深度镇静相比，轻度镇静可缩短ICU停留时间和通气时间，而不会对随后的患者心理健康或患者安全产生负面影响。需要更多的研究来提高我们对轻度镇静的优点和潜在危害的认识。

疼痛控制

特别注意疼痛的诊断、预防、治疗和控制是高质量重症治疗的主要组成部分，因为疼痛会增加生理应激反应，对HRQOL产生负面影响，并可能变成慢性病。慢性疼痛的发展与许多与患者相关的心理因素和诱发因素（年龄较大、女性）有关。此外，慢性疼痛取决于最初的疼痛管理，当疼痛持续时间长、强度高或不受控制时更常见[27,28]。然而，当前的美国阿片类药物危机提醒人们，在长期处方镇痛的情况下，可能会出现阿片类药物使用障碍。eCASH（使用镇痛、最小镇静剂和最大人道护理的早期舒适）的概念是最近提出来的[29]，其中首先考虑镇痛，镇静保持最小，除非绝对必要。更好的人性化护理和沟通的改进可以最大限度地减少镇静的需要。注意疼痛控制和阿片类药物节约行为可能会减少ICU获得性肌无力和谵妄，但也能减轻阿片类药物危机及其严重的道德、社会和文化影响。

其他长期影响

对于最虚弱的患者（例如患有COPD急性加重、心力衰竭和肝硬化的患者），重症监护疾病可能是晚年生活螺旋上升的一个突发事件。持续性多系统器官功能障碍、持续性免疫失调、心房颤动、中风、残余终末器官损伤、慢性肾功能衰竭、既往慢性病恶化和微生物组改变都可能导致ICU幸存者的发病率和死亡率增加[30]。例如，ICU出院时IL-6和IL-10的持续升高与特定原因死亡率相关，主要来自心血管疾病（加速动脉粥样化）和癌症[31]，以及与肌肉无力相关的持续炎症[32]。同样，ICU后内分泌病的患病率很高，皮质醇、垂体前叶激素或靶器官激素可能会长期（如果不是无限期）改变[33]。

以人为本的护理

危重疾病引发生存意义问题并引发灵性问题——根据世界卫生组织( http://www./publik/spirituality_definition_health.htm )，这是健康的核心维度。ICU临床医生越来越意识到心理、社会、文化、精神、行为和经济因素如何影响疾病、如何影响我们的生活——这个概念被讽刺地称为“人体经济学”[34]。将人体组学和以患者为中心的护理明确纳入教育课程，以及在直接患者护理过程中的床边开始变得越来越重要。许多护士、医生、精神护理临床医生和其他专业人士都意识到在场的价值——在身体和情感上为患者和家人提供帮助，有尊严地对待他们，并帮助他们解决经常遇到的无能为力和习得性无助。同情心已成为重症监护临床医生最重要的属性之一[35]。同情的行为对于那些可能活下来的人和垂死的人都是至关重要的。从危重病人的角度来看，以人为本的医疗保健意味着不仅在他们病重时而且在病危之后了解对个人“最重要的事情”，包括独立生活、具有社会角色、认知完整、承受痛苦、恢复工作能力等等。

以家庭为中心的护理

家庭对愈后影响也至关重要[36]。人们越来越关注提高临床医生在获取和交换信息、非语言交流、冲突预防和解决、临终关怀和悲伤咨询方面的技能。不幸的是，迄今为止，改善家庭对愈后影响的干预措施的结果好坏参半。

在单中心前后研究设计中，第3天的家庭会议减少了ICU临床医生和家庭成员之间未达成共识的天数，并缩短了ICU住院时间[37]。一项多中心随机试验表明，包括临终家庭会议和丧亲传单在内的主动沟通策略可显著减少患者死亡3个月后家庭成员的焦虑、抑郁和创伤后应激症状[38]。护士或社会工作者参加为期2天的培训以促进ICU团队内部的沟通并解决沟通需求和冲突，这与6个月时抑郁症状的减轻以及ICU住院时间和费用的减少有关[39]。然而，在迄今为止规模最大、最具普遍性的研究之一中，一项针对临终关怀的多方面、以护士为中心、跨专业的质量改进干预被证明是无效的[40]。

在接受7天机械通气的患者中进行的一项多中心随机临床试验中，由姑息治疗专家主持的一次或两次家庭会议（没有正式的姑息治疗咨询）表明干预组没有任何益处，而且可能有更严重的创伤后应激症状[41]。另一项试验调查了针对内科和执业护士的为期八节、基于模拟的沟通技巧干预对患者和家庭报告结果的影响。干预与沟通质量没有变化相关，但显著增加了患者的抑郁评分[42]。最后，在随机接受吊唁信的丧亲亲属中发现创伤后压力和抑郁症状的发生率增加[43]。最后，ICU的大家庭探视可能与减少谵妄的发生、缩短谵妄/昏迷时间和ICU停留时间有关[44]。

多学科方法

在不久的将来，研究议程丰富而富有挑战性。关于相对较短（数周）的危重疾病的长期（数年）不利影响的大量数据是可用的。应该根据获得的研究成果进行进一步的研究，并且可以以合理的科研设计。迄今为止的研究表明，早期干预可能有益，而后期干预则不然。然而，我们还需要更好地了解是否存在“过早”干预可能导致器官损害的脆弱时期。需要更好地制定通用定义，以创建与重症康复相关的共享术语表。

科学家和临床医生之间的合作必不可少，根据病理生理学和病理生物学机制定义危重疾病的脑和神经肌肉并发症。需要以早期物理治疗为重点的进一步研究，以确定最合适的目标人群，这些人群最有可能受益于对特定合并症或诊断的关注，以促进风险分层并促进对治疗的反应。应评估患有危重病多发性神经病和持续性身体损伤和疲劳的患者的残余轴突丢失。应检查患有危重病肌病和持续性身体损伤和疲劳的患者的肌肉再生改变。这些合作努力可能会带来有前途的新疗法，例如间充质细胞疗法[45]。

也许最重要的是，必须在各个层面制定、测试和实施有效的干预措施，以提高患者和护理人员应对危重疾病及其后遗症的能力（防止组织损伤、恢复活动受限、补偿受限或适应生活质量下降）。一些证据表明，康复应该在重病期间尽早开始，但康复的方式仍有待检验和明确。尽管需要更多的研究来支持早期物理治疗和职业治疗的疗效，但解决制动和镇静的不利影响是当务之急，因为已知它们会损害身体和认知状态。是否应根据拔管前的呼吸肌监测来调整撤机策略，需要进一步评估。需要更多的研究来进一步记录在危重疾病期间发生的神经内分泌改变的恢复，以及这些改变如何与ICU停留的遗留相关/影响。

未来展望和研究议程

在不久的将来，我们致力于分享实用策略，以提高个体观察研究和随机试验的严谨性、效率和影响力。我们还致力于确保鼓励来自不同学科的初级研究人员、临床研究人员和科学家的关键培训和相关实践经验，以帮助建立更多更好的多中心和跨国合作。在未来的研究中，将需要正确使用统计方法（即信息审查、竞争风险和协变量的时间依赖性，例如感染或谵妄的发生）。此外，公开披露调整模型及其使用的系数和变量将有助于调和文献中明显的悖论。最后，从大型前瞻性研究中获取数据进行二次分析、单例患者荟萃分析等也可能提供额外的证据来指导临床实践。需要使用有效工具在ICU幸存者中研究长期慢性疼痛、成瘾和依赖性，以帮助我们了解ICU相关阿片类药物依赖的预测因素，以及ICU后慢性疼痛与阿片类药物使用和依赖之间的复杂关系。此外，非常需要多模式镇痛干预以避免ICU阿片类药物依赖和经经验验证的心理社会协议来解决阿片类药物使用障碍。此外，由于谵妄对死亡率和认知功能有长期影响，而且仅靠药物治疗可能不足以完全预防或治疗[6]。

结论

系统的ICU后随访可以帮助患者和家庭护理人员了解患者的康复情况。患者本人需要知道会发生什么，以便了解恢复路径、承认不确定性并做好准备以适应以后的后遗症。需要更多的研究来帮助确定哪些干预措施可以在ICU后续诊所和适当的物理干预计划中有效实施。此外，应利用患者和家属的经验来指导有效的干预措施，以提供最佳的舒适度和整体康复治疗，更好地满足患者及其家属的需求，并提高我们减轻ICU幸存患者后负担的能力和他们的亲人，以及失去亲人的家庭成员的悲伤症状。最后，姑息治疗的要素需要及早纳入病情最严重的危重患者的治疗中，无论治疗目标是什么，其唯一目的是改善临终患者和将面临出院后挑战的患者在ICU的体验-ICU恢复。ICU临床医生应接受结构化沟通方法、多学科干预的培训，以增加对患者价值观的重视，以支持面对不确定性时支持选择的决策、提供宣传材料和日记等支持辅助工具，以及维护患者尊严的治疗。

来源：360doc.com